Fármacos nas
Arritmias Cardíacas
Mecanismos de ação, indicações e contraindicações dos antiarrítmicos organizados pela classificação de Vaughan Williams. Conteúdo baseado nas diretrizes ESC 2020/2024, ACC/AHA/HRS 2018–2023 e nas melhores evidências publicadas em JACC, JAMA e Arrhythmia & Electrophysiology Review (AER).
Classificação de Vaughan Williams
Os fármacos antiarrítmicos atuam modulando os canais iônicos e receptores responsáveis pelo potencial de ação cardíaco. A classificação de Vaughan Williams (atualizada por Lei, Huang & Terrar, 2018) permanece o principal arcabouço didático, dividindo os agentes conforme o alvo eletrofisiológico predominante. Um mesmo fármaco pode ter ações em mais de uma classe (ex.: amiodarona).
As quatro classes clássicas
Classe I — bloqueadores dos canais de sódio (Na⁺): reduzem a velocidade de despolarização (fase 0). Subdivididos em IA, IB e IC conforme a cinética de bloqueio e o efeito sobre a duração do potencial de ação.
Classe II — betabloqueadores: antagonizam a estimulação adrenérgica, reduzindo a automaticidade do nó sinusal e a condução AV.
Classe III — bloqueadores dos canais de potássio (K⁺): prolongam a repolarização (fase 3) e o período refratário, aumentando a duração do potencial de ação e o intervalo QT.
Classe IV — bloqueadores dos canais de cálcio (Ca²⁺) não-diidropiridínicos: deprimem a condução no nó AV e a automaticidade do nó sinusal.
Princípios de segurança — proarritmia
• Todo antiarrítmico é potencialmente proarrítmico. O estudo CAST (NEJM 1989) demonstrou aumento de mortalidade com flecainida/encainida no pós-IAM.
• Fármacos das classes IA e III prolongam o QT → risco de torsades de pointes. Monitorar QTc, potássio e magnésio.
• Classe IC é contraindicada na presença de cardiopatia estrutural ou doença coronariana (ESC 2020, Classe III).
• Sempre corrigir distúrbios eletrolíticos e reavaliar a função ventricular antes de iniciar terapia.
Classe IA — Bloqueadores de Na⁺ (cinética intermediária)
Classe IA
Bloqueiam os canais de sódio com cinética intermediária de dissociação e também os canais de potássio, prolongando moderadamente a duração do potencial de ação e o intervalo QT. Reduzem a velocidade de condução e aumentam o período refratário.
Mecanismo de ação
Bloqueio dos canais de Na⁺ (fase 0) e de K⁺ (IKr), prolongando o potencial de ação. Possui ainda efeito vagolítico (anticolinérgico) que pode acelerar a condução AV.
Doses terapêuticas
- VO (sulfato): 200–400 mg a cada 6 h (liberação imediata)
- VO (gluconato, liberação prolongada): 324–648 mg a cada 8–12 h
- Brugada/FV idiopática: 600–900 mg/dia divididos
- Iniciar internado com monitorização do QTc; ajustar em hepatopatia
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Síndrome de Brugada — reduz episódios arrítmicos (bloqueio de Ito)
- Repolarização precoce maligna e FV idiopática
- Manutenção de ritmo sinusal em casos selecionados de FA
Contraindicações & Cautelas
- QT longo congênito ou adquirido — risco de torsades
- Bloqueio AV avançado sem marca-passo
- Trombocitopenia induzida por quinidina; cinchonismo em doses altas
Mecanismo de ação
Bloqueio de Na⁺ com prolongamento do potencial de ação; o metabólito NAPA tem ação classe III. Reduz a condução em vias acessórias.
Doses terapêuticas
- Ataque IV: 20–50 mg/min (ou 100 mg IV a cada 5 min) até reverter, hipotensão, QRS alargar > 50% ou atingir a dose máxima de 17 mg/kg
- Manutenção IV: 1–4 mg/min em infusão contínua
- Suspender se hipotensão ou alargamento excessivo do QRS/QT; reduzir na disfunção renal
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- TV monomórfica estável (agente de escolha na ESC/AHA)
- FA pré-excitada (WPW) hemodinamicamente estável
- Diagnóstico da síndrome de Brugada (teste provocativo)
Contraindicações & Cautelas
- Insuficiência cardíaca / disfunção de VE (efeito inotrópico negativo)
- QT longo; lúpus induzido por fármaco no uso crônico
- Suspender se hipotensão, QRS alargar > 50% ou QT prolongar excessivamente
Mecanismo de ação
Bloqueio de Na⁺ e K⁺ com potente efeito inotrópico negativo e anticolinérgico marcante.
Doses terapêuticas
- VO (liberação imediata): 100–200 mg a cada 6 h (máx 400 mg/dia; até 800 mg/dia sob supervisão)
- VO (liberação prolongada): 200–300 mg a cada 12 h
- Reduzir dose na disfunção renal/hepática; monitorar QTc
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (reduz gradiente da VSVE)
- Síncope vasovagal refratária selecionada
- Manutenção de ritmo sinusal na FA (uso limitado)
Contraindicações & Cautelas
- Insuficiência cardíaca (potente inotrópico negativo)
- Glaucoma, retenção urinária, prostatismo (efeito anticolinérgico)
- QT longo
Classe IB — Bloqueadores de Na⁺ (cinética rápida)
Classe IB
Bloqueiam os canais de sódio com dissociação rápida, atuando preferencialmente em tecido despolarizado ou isquêmico. Encurtam discretamente a duração do potencial de ação. Ação seletiva sobre o miocárdio ventricular.
Mecanismo de ação
Bloqueio rápido e uso-dependente dos canais de Na⁺, com maior afinidade por tecido isquêmico/despolarizado. Encurta o potencial de ação ventricular. Sem efeito relevante sobre átrios.
Doses terapêuticas
- Ataque IV: 1–1,5 mg/kg em bolus; repetir 0,5–0,75 mg/kg a cada 5–10 min se necessário (máx ≈ 3 mg/kg)
- Manutenção IV: 1–4 mg/min em infusão contínua
- Reduzir dose em ICC, hepatopatia e idosos (risco de toxicidade neurológica)
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- TV/FV no contexto de isquemia miocárdica aguda
- Arritmias ventriculares refratárias durante RCP (alternativa à amiodarona)
- TV monomórfica sustentada (segunda linha)
Contraindicações & Cautelas
- Bloqueio AV avançado sem marca-passo
- Toxicidade neurológica: parestesia, tremor, convulsões, confusão
- Reduzir dose em ICC, hepatopatia e idosos
Mecanismo de ação
Análogo oral da lidocaína; bloqueio rápido de Na⁺ com encurtamento do potencial de ação. Útil como adjuvante.
Doses terapêuticas
- VO: 150–200 mg a cada 8 h (máx ≈ 1200 mg/dia)
- Tomar com alimento para reduzir intolerância gastrointestinal
- Cautela e ajuste em hepatopatia
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Síndrome do QT longo tipo 3 (SQTL3 — mutação SCN5A)
- TV recorrente associada a outras terapias (adjuvante à amiodarona)
- Arritmias ventriculares em cardiopatia estrutural (uso combinado)
Contraindicações & Cautelas
- Bloqueio AV de alto grau sem marca-passo
- Intolerância gastrointestinal e tremor frequentes
- Cautela em hepatopatia
Classe IC — Bloqueadores de Na⁺ (cinética lenta)
Classe IC
Bloqueiam potentemente os canais de sódio com dissociação lenta, reduzindo marcadamente a velocidade de condução (fase 0) com pouco efeito sobre a repolarização. Alargam o QRS. Restritos a pacientes sem cardiopatia estrutural.
Mecanismo de ação
Bloqueio potente e lento de Na⁺ (fase 0), alargando o QRS. Também bloqueia o receptor de rianodina (RyR2), útil na TVCP.
Doses terapêuticas
- VO (manutenção): 50–150 mg a cada 12 h (máx ≈ 300 mg/dia)
- Pill-in-the-pocket: dose única VO de 200–300 mg (conforme o peso)
- Sempre com bloqueador nodal (betabloqueador/BCC) no flutter para evitar condução 1:1
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Cardioversão farmacológica e manutenção de ritmo na FA sem cardiopatia estrutural
- Estratégia 'pill-in-the-pocket' na FA paroxística
- TV catecolaminérgica polimórfica (TVCP) — bloqueio do RyR2
Contraindicações & Cautelas
- Cardiopatia estrutural, doença coronariana, IAM prévio (CAST)
- Disfunção de VE e insuficiência cardíaca
- Associar a betabloqueador/BCC no flutter para evitar condução 1:1 rápida
Mecanismo de ação
Bloqueio lento de Na⁺ com atividade betabloqueadora leve adicional. Alarga o QRS e reduz a condução.
Doses terapêuticas
- VO (liberação imediata): 150–300 mg a cada 8 h (máx ≈ 900 mg/dia)
- VO (liberação prolongada): 225–425 mg a cada 12 h
- Pill-in-the-pocket: dose única VO de 450–600 mg (conforme o peso)
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Cardioversão e manutenção do ritmo sinusal na FA sem cardiopatia estrutural
- Estratégia 'pill-in-the-pocket'
- Taquicardias supraventriculares selecionadas
Contraindicações & Cautelas
- Cardiopatia estrutural / coronariopatia (CAST)
- Asma / DPOC (efeito betabloqueador)
- Bloqueio AV avançado; associar bloqueador nodal no flutter
Classe II — Betabloqueadores
Classe II — Antagonistas beta-adrenérgicos
Reduzem a estimulação simpática sobre o coração, diminuindo a automaticidade do nó sinusal, a corrente If e a condução pelo nó AV. São os únicos antiarrítmicos que comprovadamente reduzem mortalidade e morte súbita, sendo pilar do tratamento das arritmias.
Mecanismo de ação
Bloqueio dos receptores β1 (e β2 nos não-seletivos), reduzindo AMPc, a frequência de disparo do nó sinusal e a velocidade de condução AV (prolonga PR). Esmolol tem ação ultracurta (IV, titulável).
Doses terapêuticas
- Metoprolol (tartarato): 25–100 mg VO 2×/dia; IV 2,5–5 mg a cada 5 min (máx 15 mg)
- Metoprolol (succinato XL): 25–200 mg VO 1×/dia
- Esmolol IV: ataque 500 µg/kg em 1 min; manutenção 50–200 µg/kg/min
- Bisoprolol: 2,5–10 mg VO 1×/dia · Atenolol: 25–100 mg VO/dia · Carvedilol: 3,125–25 mg VO 2×/dia
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Controle de frequência na FA e no flutter atrial
- TSV — término e prevenção; taquicardia sinusal
- Prevenção de morte súbita pós-IAM e na ICC (mortalidade reduzida)
- Síndrome do QT longo, TVCP e tempestade elétrica
Contraindicações & Cautelas
- Bradicardia sintomática, BAV 2º/3º grau sem marca-passo
- ICC descompensada aguda; asma grave (não-seletivos)
- Não usar IV junto a verapamil/diltiazem IV (assistolia)
Nota clínica — evidência de mortalidade
Diferentemente da maioria dos antiarrítmicos, os betabloqueadores reduzem a mortalidade em pacientes com IC de fração de ejeção reduzida e no pós-infarto, sendo recomendação Classe I nas diretrizes ESC e ACC/AHA.
Classe III — Bloqueadores de K⁺
Classe III — Prolongadores da repolarização
Bloqueiam os canais de potássio (I<sub>Kr</sub>), prolongando a repolarização (fase 3), a duração do potencial de ação e o período refratário efetivo — refletido no aumento do intervalo QT. Exigem monitorização do QTc pelo risco de torsades de pointes.
Mecanismo de ação
Ação de amplo espectro: bloqueia canais de K⁺, Na⁺, Ca²⁺ e receptores beta (classes I–IV). Prolonga o potencial de ação com baixo risco de torsades apesar do QT longo. Meia-vida muito longa (semanas).
Doses terapêuticas
- PCR (TV/FV): 300 mg IV em bolus; dose adicional de 150 mg se refratária
- Arritmia estável IV: 150 mg em 10 min → 1 mg/min por 6 h → 0,5 mg/min por 18 h (máx ≈ 2,2 g/24 h)
- VO (impregnação): 200 mg 3×/dia por 7–10 dias → 200 mg 2×/dia → manutenção 100–200 mg/dia
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- TV/FV refratária na parada cardíaca (ACLS)
- Manutenção de ritmo sinusal na FA, inclusive com cardiopatia estrutural/IC
- Tempestade elétrica e arritmias ventriculares em portadores de CDI
Contraindicações & Cautelas
- Toxicidade: tireoide, pulmão (fibrose), fígado, córnea, pele
- Bloqueio AV avançado sem marca-passo; bradicardia
- Monitorar TSH, função hepática e RX de tórax periodicamente
Mecanismo de ação
Bloqueio de K⁺ (classe III) associado a efeito betabloqueador não-seletivo (classe II). Prolonga o QT de forma dose-dependente.
Doses terapêuticas
- VO: iniciar 80 mg a cada 12 h; titular até 120–160 mg a cada 12 h (máx ≈ 320 mg/dia)
- Iniciar preferencialmente internado, com monitorização do QTc
- Ajustar o intervalo pela função renal (excreção renal)
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Manutenção de ritmo sinusal na FA/flutter
- Arritmias ventriculares (inclusive em portadores de CDI)
Contraindicações & Cautelas
- QT longo; monitorar QTc na iniciação (idealmente internado)
- Disfunção renal (excreção renal — ajustar dose)
- Asma; bradicardia e BAV avançado
Mecanismo de ação
Análogo da amiodarona sem iodo, com menor toxicidade extracardíaca e meia-vida mais curta.
Doses terapêuticas
- VO: 400 mg a cada 12 h, junto às refeições
- Não usar na IC (NYHA III–IV) nem na FA permanente
- Monitorar função hepática (hepatotoxicidade)
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Manutenção do ritmo sinusal na FA paroxística/persistente sem IC
Contraindicações & Cautelas
- Insuficiência cardíaca (NYHA III–IV) — aumento de mortalidade (ANDROMEDA)
- FA permanente — aumento de eventos (PALLAS)
- Hepatotoxicidade grave
Mecanismo de ação
Bloqueadores puros de IKr. Ibutilida (IV) para cardioversão aguda; dofetilida (VO) para manutenção do ritmo.
Doses terapêuticas
- Ibutilida IV: 1 mg (≥ 60 kg) ou 0,01 mg/kg (< 60 kg) em 10 min; repetir 1× após 10 min se necessário
- Dofetilida VO: 125–500 µg a cada 12 h, ajustada pela função renal e pelo QTc
- Ambas exigem monitorização contínua do QTc (iniciar internado); corrigir K⁺/Mg²⁺ antes
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Ibutilida: cardioversão farmacológica aguda da FA/flutter
- Dofetilida: manutenção de ritmo sinusal, inclusive com IC
Contraindicações & Cautelas
- QT longo — alto risco de torsades (iniciar internado)
- Hipocalemia/hipomagnesemia — corrigir antes
- Dofetilida: ajuste rigoroso pela função renal
Classe IV — Bloqueadores de Ca²⁺ não-diidropiridínicos
Classe IV
Bloqueiam os canais de cálcio tipo L no nó sinusal e no nó AV, reduzindo a automaticidade e prolongando a condução e o período refratário nodal. Restritos aos não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem); as diidropiridinas não têm efeito antiarrítmico relevante.
Mecanismo de ação
Bloqueio dos canais de Ca²⁺ tipo L, deprimindo o nó AV (prolonga PR) e reduzindo a frequência sinusal. Efeito inotrópico negativo (mais com verapamil).
Doses terapêuticas
- Verapamil IV: 2,5–5 mg em 2 min; repetir 5–10 mg após 15–30 min se necessário. VO: 180–480 mg/dia
- Diltiazem IV: 0,25 mg/kg em 2 min; 2ª dose 0,35 mg/kg; manutenção 5–15 mg/h. VO: 120–360 mg/dia
- Não administrar IV junto a betabloqueador IV (risco de bradicardia/assistolia)
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Controle de frequência na FA/flutter (sem pré-excitação)
- Término de TSV por reentrada nodal (segunda linha, após adenosina)
- TV fascicular idiopática sensível ao verapamil
Contraindicações & Cautelas
- FA pré-excitada (WPW) — risco de FV por condução rápida na via acessória
- TV de complexo largo de origem indeterminada — pode causar colapso
- ICC / disfunção de VE; BAV avançado; uso IV com betabloqueador IV
Outros Agentes (fora da classificação clássica)
Agentes que não se enquadram nas classes I–IV
Fármacos com mecanismos distintos, mas essenciais no manejo agudo e crônico das arritmias. Incluídos na atualização de Vaughan Williams em classes adicionais (0, V, VI, VII).
Mecanismo de ação
Ativa os receptores A1, abrindo canais de K⁺ (IKAdo) e causando bloqueio AV transitório e intenso (meia-vida de segundos).
Doses terapêuticas
- IV: 6 mg em bolus rápido seguido de flush de 20 mL de soro; se não reverter, 12 mg; pode repetir 12 mg
- Bolus o mais rápido possível em veia calibrosa (meia-vida de segundos)
- Reduzir dose inicial (3 mg) se acesso central ou uso de dipiridamol/carbamazepina
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Término agudo de TSV por reentrada nodal ou AV
- Ferramenta diagnóstica em taquicardias de QRS estreito
Contraindicações & Cautelas
- Asma / broncoespasmo (pode induzir crise)
- FA pré-excitada; BAV avançado sem marca-passo
- Efeitos transitórios: rubor, dor torácica, dispneia, pausa
Mecanismo de ação
Inibe a bomba Na⁺/K⁺-ATPase (efeito inotrópico positivo) e aumenta o tônus vagal, deprimindo o nó AV.
Doses terapêuticas
- Impregnação IV/VO: 0,25–0,5 mg, depois 0,25 mg a cada 6 h (máx ≈ 1–1,5 mg em 24 h)
- Manutenção: 0,125–0,25 mg VO 1×/dia
- Reduzir na disfunção renal e em idosos; alvo sérico 0,5–0,9 ng/mL
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Controle de frequência na FA, sobretudo em IC ou em repouso
- Adjuvante quando betabloqueador/BCC insuficientes ou contraindicados
Contraindicações & Cautelas
- Janela terapêutica estreita — intoxicação digitálica
- Disfunção renal, hipocalemia (potencializa toxicidade)
- FA pré-excitada; BAV avançado
Mecanismo de ação
Antagonista muscarínico que reduz o tônus vagal, acelerando o nó sinusal e a condução AV.
Doses terapêuticas
- Bradicardia IV (AHA 2025): 1 mg em bolus a cada 3–5 min (dose total máx 3 mg)
- Pouco eficaz no BAV infra-His — preparar marca-passo transcutâneo
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Bradicardia sinusal sintomática aguda
- BAV nodal (supra-His) sintomático
Contraindicações & Cautelas
- Pouco eficaz no BAV infra-His (pode piorar) — preferir marca-passo
- Glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária
Mecanismo de ação
Estabiliza a membrana e modula canais iônicos; suprime pós-despolarizações precoces.
Doses terapêuticas
- Torsades IV: 1–2 g em 50–100 mL em 5–15 min; pode repetir
- Manutenção: infusão de 0,5–1 g/h conforme resposta e magnesemia
- Reduzir na insuficiência renal grave; monitorar reflexos e respiração
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Torsades de pointes (tratamento de escolha, mesmo com magnésio normal)
- Arritmias por hipomagnesemia e intoxicação digitálica
Contraindicações & Cautelas
- Insuficiência renal grave (risco de hipermagnesemia)
- Monitorar reflexos e função respiratória em doses altas
Mecanismo de ação
Bloqueia seletivamente a corrente If ('funny current') no nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca sem efeito inotrópico.
Doses terapêuticas
- VO: iniciar 5 mg a cada 12 h; ajustar para 2,5–7,5 mg 2×/dia conforme a FC
- Iniciar com 2,5 mg 2×/dia em idosos ou se distúrbio de condução
- Alvo: manter FC de repouso 50–60 bpm sem bradicardia sintomática
Faixas usuais para fins educacionais — sempre ajustar por peso, função renal/hepática, QTc e protocolo local.
Indicações
- Taquicardia sinusal inapropriada
- Redução de FC na IC (FEVE reduzida, ritmo sinusal ≥ 70 bpm)
- POTS selecionada
Contraindicações & Cautelas
- Fibrilação atrial (ineficaz — depende do nó sinusal)
- Bradicardia; BAV avançado
- Fosfenos (distúrbios visuais luminosos)
Tabela Resumo — Vaughan Williams
Visão geral dos alvos, principais representantes e efeito eletrocardiográfico predominante de cada classe.
| Classe | Alvo | Representantes | Efeito no ECG |
|---|---|---|---|
| IA | Na⁺ (intermediário) + K⁺ | Quinidina, procainamida, disopiramida | ↑ QRS · ↑ QT |
| IB | Na⁺ (rápido) | Lidocaína, mexiletina | QRS normal · ↓ QT discreto |
| IC | Na⁺ (lento) | Flecainida, propafenona | ↑↑ QRS |
| II | Receptores β | Metoprolol, esmolol, bisoprolol | ↓ FC · ↑ PR |
| III | K⁺ (IKr) | Amiodarona, sotalol, dronedarona, ibutilida, dofetilida | ↑↑ QT |
| IV | Ca²⁺ tipo L | Verapamil, diltiazem | ↓ FC · ↑ PR |
| Outros | A1 / Na-K-ATPase / If / eletrólito | Adenosina, digoxina, ivabradina, magnésio | Variável (↑ PR, bloqueio AV) |
Regras práticas de segurança
• Cardiopatia estrutural / coronariopatia: evitar classe IC; a amiodarona é a opção mais segura na IC com fração de ejeção reduzida. O sotalol é alternativa apenas se QTc, função renal e FEVE forem adequados.
• FA pré-excitada (WPW): nunca usar bloqueadores nodais (digoxina, verapamil, diltiazem, betabloqueador, adenosina) — usar procainamida/ibutilida ou cardioversão.
• Classes IA e III: monitorar QTc, potássio e magnésio pelo risco de torsades.
• Betabloqueadores: únicos com redução comprovada de mortalidade.
- A escolha do antiarrítmico depende sempre da presença ou ausência de cardiopatia estrutural, da função renal/hepática e do intervalo QT basal.
- Corrigir eletrólitos e suspender fármacos que prolongam o QT antes de iniciar agentes classe IA ou III.
- Reavaliar periodicamente com ECG (QRS, PR, QTc) e, na amiodarona, com exames de tireoide, fígado e pulmão.
Referências
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