Critérios eletrocardiográficos · Adultos

Hipertrofia e Sobrecarga Cavitárias

ECG a 25 mm/s e 10 mm/mV: 1 mm horizontal = 40 ms; 1 mm vertical = 0,1 mV. Meça amplitudes a partir da linha de base e use o valor absoluto da profundidade das ondas S.

ECG não é medida anatômica. Os critérios sugerem sobrecarga elétrica; não comprovam, isoladamente, aumento da câmara. ECG normal não exclui alterações estruturais. O ecocardiograma é o exame inicial habitual para avaliá-las.

1. Sobrecarga atrial direita — SAD

Ideia principal: onda P mais alta e pontiaguda.

P apiculada nas inferiores: Amplitude > 2,5 mm, especialmente em DII, podendo aparecer em DIII e aVF.
Componente inicial positivo em V1: Amplitude > 1,5 mm.

A duração da P pode permanecer normal. “P pulmonale” descreve a morfologia, não a causa. Sinais de SVD reforçam a suspeita; P alta isolada não comprova aumento anatômico atrial.

2. Sobrecarga atrial esquerda — SAE

Ideia principal: P mais larga e componente terminal negativo mais expressivo em V1.

P alargada em DII: Duração ≥ 120 ms.
P entalhada em DII: Distância entre os picos ≥ 40 ms (“P mitrale”).
Índice de Morris em V1: Profundidade × duração do componente terminal negativo da P ≥ 0,04 mm·s, em valor absoluto. Exemplo: 1 mm × 0,04 s.

Cuidado: P alargada/entalhada também pode refletir distúrbio da condução interatrial. Confira a posição de V1. Critérios associados de SAD e SAE sugerem sobrecarga biatrial.

3. Sobrecarga ventricular esquerda — SVE

Sokolow–Lyon (SBC 2022): S em V1 + maior R entre V5 e V6 > 35 mm.
Cornell — voltagem: R em aVL + S em V3 > 28 mm nos homens ou > 20 mm nas mulheres.
Peguero–Lo Presti: S mais profunda das 12 derivações + S em V4 ≥ 28 mm nos homens ou ≥ 23 mm nas mulheres.

No Peguero–Lo Presti, se a S mais profunda estiver em V4, sua amplitude entra duas vezes. A maior sensibilidade descrita em alguns estudos depende da população; não é superioridade universal.

Achados associados: strain lateral (infra de ST e T negativa assimétrica em DI, aVL, V5–V6), atraso do pico da R à esquerda e sinais de SAE. Strain não é sinônimo de isquemia, mas também não a exclui.

Critérios complementares e produto de Cornell

R em aVL: ≥ 11 mm, na formulação convencional.
Gubner–Ungerleider: R em DI + S em DIII ≥ 25 mm.
Produto de Cornell — homens: (R aVL + S V3) × duração do QRS > 2.440 mm·ms.
Produto de Cornell — mulheres: (R aVL + S V3 + 6 mm) × duração do QRS > 2.440 mm·ms.

Use amplitudes em mm e QRS em ms. Aqui adotamos o ajuste feminino de +6 mm da versão modificada do estudo LIFE; há formulações com +8 mm, que não devem ser misturadas.

Escore de Romhilt–Estes — formulação clássica

Voltagem — 3 pontos: R ou S em qualquer derivação dos membros ≥ 20 mm; OU S em V1/V2 ≥ 30 mm; OU R em V5/V6 ≥ 30 mm. Pontue apenas uma vez.
Strain — 3 ou 1 ponto: Alteração secundária de ST-T sem digital: 3 pontos. Sob efeito digitálico: 1 ponto em vez de 3.
P terminal negativa em V1 — 3 pontos: Profundidade ≥ 1 mm e duração ≥ 40 ms.
Eixo — 2 pontos: Eixo do QRS ≤ −30°.
Duração do QRS — 1 ponto: ≥ 90 ms.
Tempo até o pico da R — 1 ponto: Em V5 ou V6 ≥ 50 ms.

4 pontos: SVE provável. ≥ 5 pontos: critério eletrocardiográfico de SVE, não confirmação anatômica.

Esta é a formulação clássica, com componentes utilizados no ARIC. A descrição da SBC 2022 apresenta diferenças em alguns limites; não combinar versões. Arritmias atriais e bloqueios de ramo limitam a aplicação do escore.

4. Sobrecarga ventricular direita — SVD

Ideia principal: forças voltadas para a direita e anteriormente, com R dominante nas precordiais direitas.

Eixo do QRS: > +110° no adulto, conforme SBC.
R dominante em V1: R aumentada e relação R/S > 1, após excluir outras causas.
qR ou qRs em V1: Achado relativamente específico no contexto adequado.
S profundas em V5–V6: Persistência de forças direitas nas precordiais esquerdas.
Strain direito: Infra de ST e T negativa em V1–V3.
Critério combinado de Seattle (SBC): R em V1 + S em V5 ou V6 > 10,5 mm, associado a eixo > +120°.

Não diagnosticar por um sinal isolado: R dominante em V1 pode ocorrer em BRD, pré-excitação, infarto posterior e outras condições. rsR’/BRD incompleto isolado não diagnostica SVD.

Achados de apoio

SAD e rsR’ com R’ proeminente podem apoiar a suspeita no contexto adequado. Limiares clássicos como R em V1 ≥ 7 mm, S em V5/V6 ≥ 7 mm e padrão S1S2S3 são complementares, não confirmação isolada.

O índice de voltagem de 10,5 mm isolado não equivale ao critério combinado de Seattle, que inclui o eixo.

5. Sobrecarga biventricular

Ideia principal: coexistência de sinais de sobrecarga dos dois ventrículos.

SVE + eixo à direita: Critérios de voltagem de SVE associados a desvio do eixo para a direita, sem outra explicação.
SVD + forças esquerdas aumentadas: Padrão de SVD associado a R altas em V5–V6 e critérios de SVE.
Fenômeno de Katz–Wachtel: QRS amplos e aproximadamente equipásicos em V2–V4, com amplitude total R + |S| > 50 mm. É soma de amplitudes, não razão R/S.

Katz–Wachtel é um padrão clássico especialmente relevante em cardiopatias congênitas, não confirmação isolada. A sobreposição das forças pode mascarar sinais de uma das câmaras e limitar a sensibilidade do ECG.

Cuidados na interpretação

O desempenho varia com o critério e a população: não há um único valor de sensibilidade/especificidade para todas as câmaras. Voltagens altas podem ocorrer em jovens, pessoas magras e atletas; obesidade, DPOC e derrame pericárdico podem reduzir voltagens.

Atletas: não aplicar Sokolow–Lyon isoladamente como diagnóstico de hipertrofia patológica; utilizar critérios específicos do ECG do atleta. BRE e outros distúrbios de condução: alteram voltagens, duração e repolarização, exigindo interpretação própria, não aplicação indiscriminada dos critérios usuais.

Referências: SBC 2022, seção 6; Romhilt–Estes / ARIC; LIFE — ajuste do produto de Cornell.