Eletrocardiograma do Adulto
Guia completo de identificação e interpretação das ondas do ECG — Onda P, complexo QRS, segmento ST, onda T e intervalo QT com critérios de normalidade e achados patológicos.
Visão Geral do Ciclo Cardíaco
O eletrocardiograma registra a atividade elétrica do coração. Cada batimento cardíaco produz um padrão característico composto pelas ondas P, QRS e T, separadas por segmentos e intervalos com significados clínicos distintos.
Onda P
Despolarização atrial
Complexo QRS
Despolarização ventricular
Onda T
Repolarização ventricular
Segmento ST
Intervalo eletricamente neutro
Intervalo PR
Condução AV
Intervalo QT
Sístole ventricular total
Passo a Passo da Interpretação
A leitura do ECG deve seguir sempre a mesma sequência sistemática, independentemente do motivo do exame. Analisar sempre na mesma ordem evita que achados importantes passem despercebidos. Confira antes o nome do paciente, a data, a calibração (1 mV = 10 mm) e a velocidade do papel (25 mm/s: 1 quadradinho = 40 ms, 1 quadradão = 200 ms).
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Ritmo
É sinusal? Procure onda P positiva em D2 e negativa em aVR, precedendo cada QRS. Verifique a regularidade dos intervalos R-R. Ritmo não sinusal ou irregular sugere arritmia (fibrilação/flutter atrial, extrassístoles, ritmos de escape).
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Frequência Cardíaca
Ritmo regular: 1500 ÷ nº de quadradinhos entre dois R, ou 300 ÷ nº de quadradões. Ritmo irregular: conte os QRS em 6 segundos (30 quadradões) e multiplique por 10. Normal: 60–100 bpm. < 60 = bradicardia; > 100 = taquicardia.
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Eixo Elétrico
Avalie a polaridade do QRS em D1 e aVF (método dos quadrantes). Eixo normal: −30° a +90°. Desvios sugerem hemibloqueios, sobrecargas ventriculares ou cardiopatias — ver seção Eixo Elétrico.
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Onda P e Intervalo PR
Analise morfologia, duração e amplitude da onda P (sobrecargas atriais). Meça o PR (120–200 ms): PR longo sugere atraso/bloqueio AV; PR curto exige avaliar onda delta e QRS compatível antes de diagnosticar pré-excitação.
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Complexo QRS
Meça a duração: QRS normal é < 120 ms. QRS largo (≥ 120 ms) sugere bloqueio de ramo, ritmo ventricular ou pré-excitação. Avalie amplitude, ondas Q patológicas e progressão da onda R nas precordiais.
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Segmento ST
Compare com a linha de base (segmento TP/PR). Supra de ST → IAM com oclusão, repolarização precoce, pericardite. Infra de ST → isquemia, sobrecarga, digoxina. Avalie sempre em derivações contíguas.
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Onda T
Verifique polaridade e morfologia. T apiculada → hipercalemia; T hiperaguda → oclusão coronária precoce; T invertida simétrica → isquemia. T deve ser positiva na maioria das derivações (exceto aVR).
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Intervalo QT (QTc)
Meça o QT e corrija pela FC (Bazett: QTc = QT / √RR). QTc > 500 ms → risco de torsades de pointes. QT curto → hipercalcemia, síndrome de QT curto. Revise medicações e eletrólitos.
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Achados Adicionais
Procure onda U (hipocalemia), sinais de sobrecargas de câmaras, pré-excitação, marcapasso (espículas) e artefatos. Correlacione com derivações específicas de cada parede.
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Conclusão e Correlação Clínica
Reúna os achados em um laudo estruturado e sempre correlacione com o quadro clínico, ECGs prévios e exames complementares. O ECG nunca substitui a avaliação clínica — interpreta-se o paciente, não apenas o traçado.
Onda P
A onda P é a primeira deflexão positiva em um ciclo cardíaco e representa a despolarização atrial — o registro elétrico da contração dos átrios. Possui formato arredondado e aparece antes do complexo QRS.
Intervalo PR
O intervalo PR representa o período entre o início da despolarização atrial (início da onda P) e o início da despolarização ventricular (início do QRS). Corresponde ao tempo de condução pelo nó atrioventricular (AV).
Complexo QRS
O complexo QRS representa a despolarização ventricular — a ativação elétrica que desencadeia a contração dos ventrículos esquerdo e direito. É composto pelas ondas Q, R e S, cuja morfologia varia conforme a derivação e a presença de cardiopatias.
Onda Q
A onda Q é a primeira deflexão negativa do complexo QRS. Sua presença em determinadas derivações tem importância diagnóstica fundamental.
Onda R
A onda R é a primeira deflexão positiva do complexo QRS. Uma segunda deflexão positiva é designada R′ (R linha), observada nos bloqueios de ramo direito (RSR′ em V1).
Onda S
A onda S é a segunda deflexão negativa se houver onda Q, ou a primeira deflexão negativa caso não haja onda Q. Sua amplitude reflete a ativação das regiões basais e posterolaterais do ventrículo esquerdo.
Eixo Elétrico do QRS
O eixo elétrico representa a direção média da atividade elétrica durante a despolarização ventricular. É avaliado no plano frontal com base nas derivações D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF, posicionadas em um sistema hexaxial (rosa dos ventos de 360°).
Determinação pelo método D1 × aVF:
| D1 | aVF | Quadrante | Faixa | Interpretação |
|---|---|---|---|---|
| + | + | 2º quadrante | 0° a +90° | Normal |
| + | − | 1º quadrante | 0° a −90° | Possível desvio esquerdo |
| − | + | 3º quadrante | +90° a +180° | Desvio direito |
| − | − | 4º quadrante | −90° a −180° | Desvio extremo |
Eixo Normal
−30° a +90°
Desvio para a Esquerda
−30° a −90°
HVE, bloqueio fascicular anterior, IAM inferior
Desvio para a Direita
+90° a +180°
HVD, doenças pulmonares, bloqueio fascicular posterior
Desvio Extremo
−90° a −180°
Padrão incomum, investigar arritmias ou erros de conexão
Bloqueios de Ramo e Bloqueios Fasciculares
Os bloqueios de ramo resultam de falha na condução pelos ramos do feixe de His, produzindo alargamento e deformidade do complexo QRS. Os bloqueios fasciculares (hemibloqueios) afetam as divisões do ramo esquerdo sem alargar o QRS. Segundo a Diretriz SBC 2022 (Samesima et al.), a definição precisa de cada padrão é essencial para o laudo eletrocardiográfico.
Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
BRD Completo — QRS ≥ 120 ms
- • V1: rSR′ ("orelha de coelho") — R′ > r inicial
- • D1, aVL, V5, V6: S empastada (larga e arrastada)
- • ST-T secundário: T negativa em V1–V2 (discordante)
- • Eixo pode desviar para a direita
- • QRS > 140 ms sugere defeito septal ventricular associado
BRD Incompleto — QRS 110–119 ms
- • Mesma morfologia rsR′ em V1 (R′ < 8 mm)
- • S empastada em D1, V5, V6 (menos pronunciada)
- • Sem alterações secundárias significativas de ST-T
- • Pode ser variante normal em jovens e atletas
- • Investigar sobrecarga do VD se contexto clínico sugestivo
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
BRE Completo — QRS ≥ 120 ms
- • D1, aVL, V5, V6: R largo, empastado/entalhado, sem onda q inicial (ausência de q septal)
- • V1–V3: QS largo ou rS (r mínimo + S profunda)
- • ST-T discordante: T negativa em D1/aVL/V5-V6; ST elevado + T positiva em V1–V3
- • Desvio do eixo para a esquerda em ~50–60% dos casos
- • Oculta sinais de IAM — usar critérios de Sgarbossa
BRE Incompleto — QRS 110–119 ms
- • R em D1, aVL, V5, V6: entalhado ou empastado
- • Ausência de q em D1 e V5–V6
- • Alterações de ST-T menos pronunciadas
- • Frequentemente associado a cardiopatia estrutural
- • Raramente variante normal (ao contrário do BRD incompleto)
Critérios de Sgarbossa — IAM no contexto de BRE (Sgarbossa et al., NEJM 1996)
Supra de ST concordante ≥ 1 mm em derivações com QRS predominantemente positivo (D1, D2, aVL, V4–V6). Alta especificidade para OMI.
Infra de ST concordante ≥ 1 mm em V1–V3 (derivações com QRS predominantemente negativo). Normal = ST elevado discordante nesses casos.
Supra de ST discordante ≥ 5 mm em derivações com QRS predominantemente negativo (excede a discordância fisiológica esperada).
Smith-Modified: razão ST/S < −0,25 em qualquer derivação com QRS negativo melhora a sensibilidade. Pontuação ≥ 3 = alta probabilidade de IAM. A presença de critério 1 ou 2 isolado já tem implicação clínica imediata.
Bloqueios Fasciculares (Hemibloqueios)
Afetam as divisões (fascículos) do ramo esquerdo. QRS não é alargado (< 120 ms). O diagnóstico é baseado essencialmente no desvio do eixo elétrico e na morfologia qR ou rS nas derivações periféricas. Nomenclatura SBC 2022: bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) e bloqueio divisional posteroinferior (BDPI).
HBAE / BDAS (Hemibloqueio Anterior Esquerdo)
- • Eixo ≤ −30° (critério mínimo); ≤ −45° para diagnóstico firme
- • D1, aVL: qR (q pequena + R alto)
- • D2, D3, aVF: rS (r pequeno + S profunda)
- • QRS < 120 ms
- • Causa mais comum de desvio esquerdo do eixo
- • Associado a: Chagas, HVE, coronariopatia, pós-IAM inferior
HBPE / BDPI (Hemibloqueio Posterior Esquerdo)
- • Eixo ≥ +90° (critério mínimo); ≥ +120° para diagnóstico firme
- • D1, aVL: rS
- • D2, D3, aVF: qR
- • QRS < 120 ms
- • Diagnóstico de exclusão: afastar HVD, doenças pulmonares, S1S2S3, lateralidade invertida
- • Menos frequente; indica lesão mais extensa do sistema de condução
Bloqueios Combinados
Bloqueio Bifascicular
- • BRD + HBAE (mais comum): rsR′ em V1 + eixo ≤ −45°
- • BRD + HBPE: rsR′ em V1 + eixo ≥ +120°
- • QRS ≥ 120 ms
- • Dois dos três fascículos do sistema de condução bloqueados
- • Risco aumentado de progressão para BAVT
Bloqueio Trifascicular
- • Bloqueio bifascicular + BAV 1º grau (PR > 200 ms)
- • Indica doença grave e difusa do sistema His-Purkinje
- • Alto risco de progressão para BAVT completo
- • Indicação de avaliação eletrofisiológica e marca-passo definitivo se sintomático
- • Nota: o PR prolongado pode ser nodal (nó AV) e não necessariamente trifascicular verdadeiro — EEF pode discriminar
Segmento ST
O segmento ST representa o intervalo entre o fim da despolarização ventricular (fim do QRS) e o início da repolarização ventricular (início da onda T). É uma zona eletricamente neutra, normalmente plana e na linha de base. O ponto de junção entre o QRS e o ST é denominado ponto J.
Onda T
A onda T representa a repolarização ventricular — o processo elétrico de relaxamento e "recarga" dos ventrículos após a contração. Aparece após o complexo QRS e o segmento ST, com formato assimétrico: subida mais lenta e descida mais abrupta.
Intervalo QT
O intervalo QT representa o período total da sístole ventricular elétrica — do início da despolarização ventricular (início do QRS) ao fim da repolarização ventricular (fim da onda T). Como varia com a frequência cardíaca, deve ser corrigido pela fórmula de Bazett:
Fórmula de Bazett (Correção pela FC)
QTc = QT / √RR
QT e RR medidos em milissegundos
Onda U
A onda U é uma pequena deflexão positiva que ocorre após a onda T, representando a repolarização tardia das fibras de Purkinje ou dos músculos papilares. Geralmente pequena e de baixa amplitude.